Pelayanan DLH

Form Pengajuan SPPL Praktek Dokter dan Bidan

- Foto/Scan Berkas yang ASLI!
- Apabila pemilik/penanggung jawab kegiatan menyerahkan pengurusan SPPL kepada pihak lain maka wajib melampirkan surat kuasa bermaterai 10.000

Nama Lengkap Pemohon *

Harus sama dengan yang tercantum pada Surat Permohonan

Nama Praktik/Kegiatan *

Nama Praktik/Kegiatan

Email *

Email untuk mendapatkan notifikasi

Nomor Telepon / WA *

Nomor Telepon atau Whatsapp yang dapat dihubungi

Alamat *

Alamat Lengkap

KTP Asli yang atas nama pemohon *

Unggah Foto/Scan berkas ASLI!

Nomor Pokok Wajib Pajak *

Unggah Foto/Scan berkas ASLI!

STR / SIPB / SIP (Surat Izin Praktik) *

Unggah Foto/Scan berkas ASLI!

Izin Mendirikan Bangunan (IMB) / Nomor Induk Berusaha (NIB)

Unggah Foto/Scan berkas ASLI!

Gambar Pra Site Plan *

Unggah Foto/Scan berkas ASLI!

Titik Koordinat Lokasi *

Sesuai dengan yang ada pada SitePlan/IMB

Catatan: Geser marker warna merah ke lokasi yang dituju dengan cara klik kiri 1x pada mouse hingga Latitude dan Longitudenya berubah. Gunakan pencarian lokasi untuk mempermudah, jika lokasi ditemukan jangan lupa geser marker ke lokasi yang dituju

Lat Lng

Bukti Kepemilikan Tanah/Bukti Sewa Menyewa *

Unggah Foto/Scan berkas ASLI!

Persetujuan Tetangga (Ditandatangani sampai Camat) *

Unggah Foto/Scan berkas ASLI!

Foto Lokasi Kegiatan *

Unggah foto-foto sejelas mungkin minimal 5 dan maksimal 10 file (untuk memilih foto lebih dari 1, bisa tekan CTRL/SHIFT pada keyboard)

Unggah Foto/Scan Surat Permohonan (telah ditanda tangani diatas materai 10.000) *

Unggah Foto/Scan Surat Pernyataan (telah ditanda tangani diatas materai 10.000) *

Unggah Foto/Scan Surat Kuasa (telah ditanda tangani diatas materai 10.000)

Apakah data yang anda masukan sudah benar, jika sudah centang pilihan ini, Anda akan mendapatkan kode tiket untuk memonitor progress pengerjaan dari kami.